Las fracturas tibia, especialmente cuando se presentan como fracturas expuestas, representan lesiones significativas que requieren atención médica inmediata. Estas fracturas, comunes en casos de accidentes automovilísticos, caídas desde alturas considerables o lesiones por prácticas deportivas como el esquí, pueden resultar en complicaciones severas si no se manejan adecuadamente.
¿Qué es una Fractura Abierta o Expuesta?
Una fractura abierta, también conocida como fractura expuesta, ocurre cuando un hueso roto atraviesa la piel y queda expuesto al ambiente externo. Esto puede suceder como resultado de un trauma severo, como un accidente automovilístico, una caída desde una altura considerable, una lesión deportiva grave o cualquier otro evento traumático.
Las fracturas abiertas son consideradas lesiones graves debido a que la piel rota crea un camino directo desde el exterior hacia el interior del cuerpo, lo que aumenta significativamente el riesgo de infección. La gravedad de una fractura abierta puede variar desde una pequeña laceración hasta una herida extensa que deja el hueso completamente expuesto.
Los síntomas típicos de una fractura abierta incluyen dolor intenso en el sitio de la lesión, deformidad evidente del hueso afectado, sangrado profuso, exposición del hueso a través de la piel y posible pérdida de función en la extremidad afectada.
El tratamiento de una fractura abierta generalmente implica limpiar la herida para prevenir infecciones, reducir y estabilizar el hueso fracturado, administrar antibióticos para prevenir infecciones y, en algunos casos, cirugía para reparar cualquier daño adicional en los tejidos circundantes. Es crucial buscar atención médica de inmediato si se sospecha una fractura abierta, ya que el tiempo es un factor crítico para prevenir complicaciones graves.
Valoración Física de Fracturas Expuestas
La examinación física de las fracturas expuestas es crítica para evaluar la gravedad y determinar la mejor estrategia de tratamiento. Tras un trauma de alta energía, se sigue un protocolo de examen primario y secundario basado en principios establecidos por comités de manejo de trauma severo. El examen primario incluye ABC (vías respiratorias, respiración, circulación) y la evaluación de la escala de coma de Glasgow para determinar la gravedad de lesiones en la cabeza. El examen secundario abarca el tórax, abdomen y pelvis en busca de lesiones asociadas, así como extremidades superiores y la extremidad contralateral. La extremidad ipsilateral puede presentar otras fracturas o lesiones articulares, lo que se conoce como “rodilla flotante” o lesiones en la rodilla.
La prioridad es siempre preservar la vida del paciente y luego atender la extremidad afectada. La examinación de la extremidad comprende la evaluación minuciosa de la vascularidad, incluyendo coloración, temperatura, perfusión, pulsos palpables, retorno capilar (normalmente < 3 segundos) y mediciones de oxigenación y formas de onda de pulso mediante oximetría de pulso. Se realiza un examen neurológico detallado para documentar la función motora y sensorial. La piel sobre la fractura debe ser inspeccionada con cuidado, ya que cualquier ruptura en la piel a nivel de la fractura puede indicar una fractura abierta. Es importante recordar que las heridas lejanas de la fractura pueden comunicarse con esta. Las fracturas abiertas periarticulares casi siempre contaminan las articulaciones asociadas.
Además, se buscan signos de lesión por aplastamiento, especialmente si el mecanismo de lesión sugiere este tipo de lesión, como en el caso de peatones golpeados por un vehículo, ya que estas lesiones pueden tener pocos signos externos evidentes.
Planificación de la Recuperación
La planificación de la recuperación de una fractura expuesta es fundamental para garantizar una recuperación exitosa y prevenir complicaciones. Aquí hay algunos pasos importantes a seguir para una buena planificación:
- Evaluación inicial: Después del diagnóstico de la fractura expuesta, se debe realizar una evaluación completa para determinar la gravedad de la lesión. Esto incluye evaluar la extensión de la fractura, la presencia de lesiones de tejidos blandos y el riesgo de infección.
- Tratamiento de emergencia: Es crucial proporcionar atención médica de emergencia para limpiar la herida y estabilizar la fractura lo antes posible. Esto puede incluir la irrigación de la herida para eliminar cualquier suciedad o contaminantes, así como la inmovilización del hueso fracturado.
- Terapia antibiótica: Dado el alto riesgo de infección en las fracturas expuestas, se administrarán antibióticos de amplio espectro para prevenir la infección. La elección del antibiótico dependerá de factores como el tipo de lesión y la presencia de condiciones médicas subyacentes.
- Cirugía reconstructiva: En algunos casos, puede ser necesario realizar una cirugía para reparar los tejidos blandos dañados y reconstruir el hueso fracturado. Esto puede implicar el uso de injertos óseos, placas, tornillos o clavos intramedulares para estabilizar la fractura.
- Rehabilitación: Una vez que la fractura haya comenzado a sanar, se iniciará un programa de rehabilitación para ayudar a restaurar la fuerza, el rango de movimiento y la función normal del área afectada. Esto puede incluir ejercicios de fisioterapia, terapia ocupacional y otros tratamientos específicos.
- Seguimiento continuo: Es importante realizar un seguimiento regular con el equipo médico para monitorear la progresión de la recuperación, realizar ajustes en el plan de tratamiento según sea necesario y abordar cualquier preocupación o complicación que pueda surgir.
- Cuidado de seguimiento: Una vez que se haya completado la recuperación inicial, es importante continuar con el cuidado de seguimiento a largo plazo para garantizar una curación completa y prevenir problemas futuros. Esto puede incluir visitas regulares al médico, cuidado de la herida en el hogar y modificaciones en el estilo de vida para promover la salud ósea y la prevención de lesiones recurrentes.
Clasificación
Las fracturas expuestas se clasifican comúnmente de acuerdo con la clasificación de Gustilo-Anderson, propuesta por primera vez en 1976 y posteriormente modificada en 1984. Esta clasificación describe los tipos de fracturas abiertas basándose en criterios específicos, como el tamaño de la herida y la presencia de lesiones vasculares.
La clasificación de Gustilo-Anderson presenta varios tipos:
- Tipo I: Heridas menores a 1 cm, conocidas como heridas de punción.
- Tipo II: Heridas de 1 a 10 cm de longitud.
- Tipo IIIA: Heridas mayores a 10 cm con cobertura de tejido disponible. Incluye fracturas segmentarias, lesiones de granja u ocurridas en ambientes altamente contaminados.
- Tipo IIIB: Heridas mayores a 10 cm que requieren procedimientos de cobertura de tejidos blandos y pueden involucrar desprendimiento del periostio.
- Tipo IIIC: Incluye fracturas con lesión vascular que requiere reparación.
La clasificación de Tscherne se centra en las lesiones de tejidos blandos y su relación con la posible aparición del síndrome compartimental:
- Grado 0: Lesiones superficiales o ausentes.
- Grado 1: Abrasiones superficiales.
- Grado 2: Abrasiones contaminadas o contusiones significativas.
- Grado 3: Lesiones graves con compromiso de la musculatura y presencia de síndrome compartimental.
Esta clasificación es vital para determinar el curso del tratamiento. Las fracturas de tipo I y II a menudo pueden ser manejadas con enfoques menos invasivos y tienen una mejor tasa de recuperación en comparación con las de tipo III, que requieren intervención quirúrgica y un cuidado más intensivo.
Manejo del Dolor
Cuando te estás recuperando de una fractura expuesta, es normal experimentar dolor y malestar. Aquí tienes una serie de opciones para manejar el dolor durante este proceso:
- Medicamentos analgésicos: Los medicamentos de venta libre como el paracetamol (acetaminofén) pueden ser útiles para aliviar el dolor leve a moderado. Además, el médico puede recetar analgésicos más fuertes, como opioides, para el dolor más intenso. Es importante seguir las indicaciones del médico y no exceder la dosis recomendada.
- Antiinflamatorios no esteroides (AINEs): Los AINEs como el ibuprofeno y el naproxeno pueden ayudar a reducir el dolor y la inflamación asociados con la fractura. Sin embargo, es importante tener en cuenta que los AINEs pueden aumentar el riesgo de sangrado y úlceras estomacales, por lo que deben tomarse según las indicaciones del médico y evitar su uso prolongado.
- Terapia de frío y calor: La aplicación de compresas frías puede ayudar a reducir la inflamación y el dolor durante las primeras etapas de la recuperación. Por otro lado, la aplicación de calor mediante almohadillas térmicas o baños tibios puede ayudar a relajar los músculos y aliviar el malestar. Alterna entre frío y calor según sea necesario, pero evita aplicar calor directamente sobre la herida abierta.
- Elevación y descanso: Elevar la extremidad afectada por encima del nivel del corazón puede ayudar a reducir la inflamación y el dolor al mejorar el retorno venoso y reducir la presión sobre los tejidos circundantes. Además, es importante permitir que la extremidad descanse lo suficiente para facilitar la recuperación y evitar la exacerbación del dolor.
- Terapia física: Una vez que la herida haya cicatrizado lo suficiente, la terapia física puede ayudar a mejorar la fuerza, el rango de movimiento y la funcionalidad del área afectada. Los ejercicios de fisioterapia pueden contribuir a reducir el dolor al fortalecer los músculos circundantes y mejorar la movilidad articular.
- Técnicas de relajación y mindfulness: La meditación, la respiración profunda, la visualización y otras técnicas de relajación pueden ser útiles para reducir el estrés, la ansiedad y la percepción del dolor. Dedica tiempo cada día para practicar estas técnicas y encuentra la que mejor funcione para ti.
Recuerda siempre consultar con tu médico antes de iniciar cualquier tratamiento para el dolor, especialmente si estás tomando otros medicamentos o si tienes condiciones médicas preexistentes.
Complicaciones
Síndrome compartimental
Las fracturas de tibia pueden acarrear complicaciones serias, una de las más comunes es el síndrome compartimental. Este síndrome puede desarrollarse tanto en fracturas cerradas como en las expuestas, y no siempre la herida abierta permite la descompresión del compartimento afectado. Los coágulos sanguíneos o el tejido muscular pueden obstruir esta descompresión, incrementando el riesgo de síndrome compartimental.
Estudios como el de Blick et al reportan una incidencia del 9% de síndrome compartimental en personas con fracturas abiertas de tibia. Además, investigaciones más extensas realizadas por Bouklouch et al, con datos de la American College of Surgeons, mostraron que aproximadamente el 4.3% de los pacientes con fracturas de tibia necesitaron una fasciotomía por este síndrome, siendo las fracturas abiertas el doble de propensas a asociarse con el síndrome compartimental.
Los primeros signos del síndrome incluyen dolor intenso y una disminución de la sensibilidad en el área afectada. El tratamiento quirúrgico con fasciotomía es crucial en estos casos, ya que permite liberar la presión del compartimento afectado y evitar complicaciones mayores.
En fracturas tratadas con clavos intramedulares, se ha observado que las presiones registradas no difieren significativamente entre diferentes grados de lesión de tejidos blandos, entre fracturas abiertas y cerradas, ni entre lesiones de baja y alta energía. Esto subraya la importancia de una vigilancia estrecha y la pronta intervención ante la sospecha de síndrome compartimental, para prevenir el compromiso vascular y el daño tisular irreversible, ya tenemos una entrada donde te explico más a detalle este tema, lo puedes encontrar en el siguiente link Síndrome Compartimental Agudo.
Cuidados Postoperatorios
Los cuidados postoperatorios de las fracturas expuestas son fundamentales para promover una adecuada cicatrización de la herida, prevenir infecciones y favorecer la recuperación ósea y de los tejidos blandos. Aquí se describen algunos de los posibles cuidados postoperatorios:
- Curación de la herida: Se debe mantener la herida limpia y seca siguiendo las instrucciones del cirujano. Es posible que se requiera un vendaje estéril o apósitos especiales para proteger la herida y absorber el exudado.
- Terapia antibiótica: Es común que se receten antibióticos para prevenir infecciones después de la cirugía. Es importante seguir el régimen de antibióticos prescrito y comunicarse con el médico si se presentan signos de infección, como enrojecimiento, hinchazón, calor o secreción de la herida.
- Control del dolor: Se pueden recetar analgésicos para controlar el dolor postoperatorio. Es importante tomar los medicamentos según las indicaciones del médico y comunicarse si el dolor no mejora o empeora.
- Inmovilización: Dependiendo del tipo y la ubicación de la fractura, puede ser necesario utilizar dispositivos de inmovilización, como férulas, yesos o dispositivos ortopédicos, para estabilizar el hueso durante la recuperación. Es importante seguir las instrucciones del médico sobre el uso adecuado de estos dispositivos y evitar cargar peso o realizar actividades que puedan comprometer la estabilidad de la fractura.
- Terapia física: Una vez que la herida haya cicatrizado lo suficiente, es posible que se recomiende comenzar la terapia física para restaurar la fuerza, el rango de movimiento y la funcionalidad del área afectada. Los ejercicios de fisioterapia pueden ayudar a fortalecer los músculos circundantes, mejorar la movilidad articular y prevenir la rigidez.
- Seguimiento médico: Es importante realizar visitas de seguimiento con el cirujano ortopédico para evaluar la progresión de la recuperación, realizar radiografías de control y hacer ajustes en el plan de tratamiento según sea necesario. El médico también puede proporcionar recomendaciones adicionales sobre el cuidado de la herida, la actividad física y la rehabilitación.
- Estilo de vida y nutrición: Mantener un estilo de vida saludable y una nutrición adecuada puede favorecer la recuperación después de una fractura expuesta. Consumir una dieta rica en calcio, vitamina D y proteínas puede promover la salud ósea y acelerar la cicatrización de las fracturas. Además, es importante evitar el tabaquismo y limitar el consumo de alcohol, ya que estos hábitos pueden afectar negativamente la cicatrización de las heridas y la salud ósea.
Tratamientos de Fracturas Expuestas
El tratamiento de las fracturas expuestas es un proceso multidisciplinario que abarca varias etapas esenciales:
Antibioterapia, Irrigación y Desbridamiento
- Antibióticos: Se administran rápidamente por vía intravenosa para cubrir bacterias grampositivas y gramnegativas. Las cefalosporinas de primera generación son útiles para fracturas tipo I, mientras que las heridas tipo II o III requieren aminoglicósidos para cobertura gramnegativa. Los antibióticos se continúan durante 72 horas después del cierre de la herida.
- Irrigación: Inmediatamente después de la evaluación inicial, se irriga la herida en el departamento de emergencias. El objetivo es eliminar la carga bacteriana y dejar la herida similar a una herida quirúrgica típica.
- Desbridamiento: Se realiza en el quirófano lo antes posible, idealmente dentro de las primeras 6 horas. Esta etapa es crucial para prevenir infecciones. Se retira el tejido desvitalizado, se realiza un desbridamiento radical y se irriga la zona con solución salina para limpiarla completamente.
Reparación Quirúrgica y Opciones de Tratamiento
- Reparación de Fracturas: La osteosíntesis intramedular es la mejor opción para fracturas tipo I, II y III según la clasificación de Gustilo-Anderson. Las fracturas tipo IIIB pueden tratarse con clavos no ensanchados, y los clavos de núcleo sólido se asocian con menores tasas de infección.
- Fijación Externa: Se utiliza para fracturas tipo IIIA y IIIB. También se pueden emplear técnicas de cambio de clavo después de la fijación externa inicial.
- Cobertura de Tejidos Blandos: Se busca una cobertura primaria en la mayoría de los casos, pero cuando hay mucha contaminación, se opta por cierres primarios tardíos o cobertura con injertos de piel o colgajos musculares.
Consideraciones sobre Amputación y Complicaciones
- Amputación: No todos los miembros gravemente lesionados son salvables. La puntuación MESS se usa para predecir la viabilidad del miembro. Sin embargo, la decisión de amputar se toma principalmente con criterio clínico y basada en la disponibilidad de instalaciones de reconstrucción.
- Complicaciones: Las fracturas expuestas pueden tener tasas elevadas de no unión, infección y síndrome de dolor crónico. La clasificación de Gustilo-Anderson es un buen predictor de estas complicaciones.
Monitoreo a Largo Plazo
- Seguimiento: Dada la posibilidad de no unión, infección y síndrome de dolor crónico, se requiere un seguimiento cercano hasta que la fractura haya consolidado. Se debe anticipar y tratar el síndrome de dolor crónico temprano, y el seguimiento debe estar alerta a posibles osteomielitis agudas, subagudas o crónicas.
El tratamiento de fracturas expuestas es un proceso complejo que busca prevenir infecciones, facilitar la consolidación ósea y minimizar las complicaciones a largo plazo.
Conclusión
las fracturas de tibia son lesiones ortopédicas que demandan atención especializada y un enfoque multidisciplinario para lograr la recuperación óptima del paciente. La comprensión de la naturaleza y el manejo de estas fracturas es crucial para garantizar resultados favorables y minimizar las complicaciones a largo plazo.